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发表日期:2006年8月28日  编辑:fyyy 有322位读者读过此文
深圳市劳务工合作医疗试点办法

深圳市劳务工合作医疗试点办法

 第一章 总 则

  第一条 为建立和健全深圳市的医疗保障体系,保障劳务工的合法权益,促进深圳经济持续发展,根据国家有关法律、法规,结合本市实际制定本办法。
  第二条 本办法适用于进行劳务工合作医疗试点的布吉、龙岗、龙华、沙井四个街道办事处辖区内从事制造业的企业(以下简称用人单位)及与其建立劳动关系的劳务工。
  本办法所称参加单位,是指已参加劳务工合作医疗的用人单位。
  本办法所称参加人,是指已参加劳务工合作医疗的劳务工。
  第三条 劳务工合作医疗遵循低水平、广覆盖、高效率、逐步推进以及合作医疗基金(以下简称基金)现收现付、当年收支平衡的原则。
  第四条 建立劳务工合作医疗基金,不建立个人帐户。基金实行专户管理,专款专用,严禁挤占挪用。
  因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况,以及在劳务工合作医疗试点期间,基金不敷使用时,由政府财政给予补贴。
  第五条 市劳动和社会保障部门与市、区卫生行政管理部门(以下简称卫生部门)密切配合,各司其职。市劳动和社会保障部门负责劳务工合作医疗政策制定和基金监督,市社会保险基金管理机构(以下简称市社保机构)负责基金筹集、管理和费用结算。
  卫生部门负责劳务工合作医疗服务管理,合理布局医疗网点,通过招标或其他途径确保目录内药品供应,以及协助市劳动和社会保障部门在街道办区域内选定一家牵头医院。
  各级定点医疗机构负责按规定为劳务工合作医疗参加人提供医疗服务。牵头医院除按规定为劳务工合作医疗参加人提供医疗服务外,负责与街道办区域内其它定点医疗机构的门诊医疗费用结算,并负责办理参加人到街道办区域外就医的转诊手续。

第二章 基金的筹集与管理

  第六条 基金来源为用人单位和劳务工缴费及其利息,财政补贴和其他收入。
  基金及其利息免征税、费。
  第七条 劳务工合作医疗每人每月缴费标准为12元,其中用人单位缴交8元,劳务工个人缴交4元,劳务工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。
  用人单位缴交的劳务工合作医疗费列入成本,劳务工个人缴交的合作医疗费在税前缴纳。
  第八条 合作医疗费由用人单位的开户银行按月代收后,转入市社保机构在银行开设的劳务工合作医疗帐户。
  第九条 缴交的合作医疗费,6元用于支付门诊医疗费用,5元用于支付住院医疗费用,1元用于调剂。
  第十条 市社保机构具体负责用人单位劳务工合作医疗基金征收工作,并负责制作《深圳市劳务工合作医疗证》。在该证上载明参加人姓名、身份证号、社会保险号和定点医疗机构名称,并贴有参加人一寸免冠彩色近照。
  第十一条 基金按银行同期存款活期利率计算利息。
  第十二条 基金实行当年核算,逐年调整。不足支付时,在下年调整缴费标准。缴费标准调整方案由市劳动和社会保障部门提出,报市政府批准。

第三章 劳务工合作医疗待遇

  第十三条 参加人自办理参加劳务工合作医疗手续次月1日起享受本办法规定的待遇。停止缴费的,自停止缴交月的次月1日起停止享受劳务工合作医疗待遇。
  已参加本市社会医疗保险并缴费的劳务工,办理参加劳务工合作医疗手续后,视同当月已参加劳务工合作医疗,从办理参加手续之日的次月1日起享受本办法规定的待遇,同时停止享受其社会医疗保险待遇。
  第十四条 参加人使用《深圳市劳务工合作医疗用药目录》内属于《国家基本医疗保险药品目录》中甲类药品的费用,80%列入基金记帐范围;使用乙类药品的费用,60%列入基金记帐范围。
  第十五条 参加人门诊就医时,使用单项价格在90元以下的诊疗项目或医用材料的,由基金全额支付;单项价格在90元以上的诊疗项目或医用材料的,基金不予支付。
  第十六条 参加人因病情需要经牵头医院批准转诊到街道办区域范围外的定点医疗机构发生的门诊医疗费用,报销基金支付范围费用的50%。
  第十七条 参加人慢性肾功能衰竭门诊透析的,其规定范围内的医疗费用报销30%。器官移植后门诊用抗排斥药的,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗的,其医疗费用不列入基金支付范围。
  第十八条 参加人住院使用诊疗项目,单项价格在90元以下的,80%的费用列入基金记帐范围;单项价格在90元以上的,40%的费用列入基金记帐范围。
  第十九条 参加人住院使用国产医用材料,单项价格在90元以下的,80%的费用列入基金记帐范围;单项价格在90元以上不足200元的,50%的费用列入基金记帐范围;单项价格在200元以上不足500元的,40%的费用列入基金记帐范围;单项价格在500元以上的,30%的费用列入基金记帐范围。
  第二十条 参加人住院的床位费标准最高不超过二级甲等床位费标准,超标准部分自付。
  第二十一条 参加人合作医疗实行住院起付标准(以下简称起付线)制度和年度最高支付限额制度,在起付线以上和年度最高支付限额以下的属于基金记帐范围的住院医疗费用,由基金按一定比例支付,具体支付比例如下:
  (一)一级医院的住院医疗费用,支付比例为90%;
  (二)转诊到市内二级、市内三级、市外医院,其住院医疗费用的支付比例分别为80%、70%、60%。
  第二十二条 住院起付线为:市内一级及以下医院300元,市内二级医院400元,市内三级医院500元,市外医院600元。同年内多次住院,每次住院起付线在相应的标准基础上递减100元,直至住院起付线为零。
  第二十三条 参加人每年度的劳务工合作医疗基金最高支付限额不超过市上年度城镇职工平均工资的2倍,并与连续参加劳务工合作医疗的时间挂钩,具体标准为:
  (一)连续参加劳务工合作医疗的时间不满半年的,劳务工合作医疗基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的0.5倍;
  (二)连续参加劳务工合作医疗的时间满半年不满1年的,劳务工合作医疗基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1倍;
  (三)连续参加劳务工合作医疗的时间满1年不满3年的,劳务工合作医疗基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的1.5倍;
  (四)连续参加劳务工合作医疗的时间3年以上的,劳务工合作医疗基金最高支付限额为市上年度城镇职工平均工资的2倍。
  第二十四条 参加劳务工合作医疗前参加社会医疗保险的连续缴费年限可以视同劳务工合作医疗缴费年限。
  劳务工从本办法实施范围的用人单位流动到本市实施城镇职工社会医疗保险范围的用人单位,其合作医疗缴费年限可以和其社会医疗保险缴费年限连续计算。
  第二十五条 住院实行逐级转诊,因病情需要转诊到街道办区域以外的定点医院,必须先由牵头医院出具转诊证明。转诊程序为市内一级医院向市内二级医院转诊,市内二级医院向市内三级医院转诊,市内三级医院向市外三级及以上医院转诊,每级转出医院都应向上一级医院出具转诊证明。
  第二十六条 参加人因公外出或出差在街道办区域之外医疗机构发生的急诊抢救的医疗费用,报销列入基金记帐范围费用的50%。
  第二十七条 有下列情形之一的,劳务工合作医疗基金不予报销:
  (一)到港、澳、台地区以及国外治疗的;
  (二)未经转诊自行到其他医院治疗的,但有危及生命体征需就近抢救的除外;
  (三)自购药品的;
  (四)因交通事故、医疗事故、其他责任事故或意外事故造成伤害的;
  (五)因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的;
  (六)因他人侵害行为造成伤害的;
  (七)对参加劳务工合作医疗前患有的疾病进行诊疗的;
  (八)国家、省、市规定的其他情形。
  第二十八条 参加人使用以下诊疗项目和医用材料,劳务工合作医疗基金不予报销:
  (一)门诊诊金、挂号、院内外会诊、特需医疗服务等服务项目;
  (二)美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;
  (三)正电子发射断层扫描(PET)、光子刀等非基本医疗保险项目;
  (四)进口医用材料和特殊医用材料;
  (五)眼镜、义齿、助听器等康复性器具;
  (六)各类器官或组织移植;
  (七)气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
  (八)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
  (九)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
  (十)国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。

第四章 费用结算

  第二十九条 劳务工合作医疗费用的结算,分门诊与住院两种结算方式。
  第三十条 劳务工合作医疗门诊医疗费用的结算,采用“年度结算、按月偿付、定额包干”的形式。
  市社保机构根据各街道办辖区参加人选择就医的情况,核算分配到牵头医院的基金数额,以核算数额为基数,暂扣5%与医疗服务质量挂钩的费用后,其余95%按月划拨给牵头医院统筹管理,由牵头医院负责分配与结算。
  5%与医疗服务质量挂钩的费用于年终根据考核结果确定支付比例。
  第三十一条 参加人住院医疗费用,采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。
  平均住院人次费用标准包括下列可记帐项目的费用:诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。
  每月按应偿付总额的95%支付,5%的费用与医疗服务质量挂钩,年终根据考核结果确定支付比例。
  第三十二条 经核准转诊到市内或市外的住院医疗费用,参加人回到转出牵头医院报销。每转出一名住院病人,市社保机构按一个住院人次费用标准偿付给转出的牵头医院,超出部分,由市社保机构与转出的牵头医院按8∶2的比例分担。
  第三十三条 市社保机构与定点医疗机构按月偿付住院医疗费用,定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社保机构审核:
  (一)定点医疗机构住院医疗费用月报表;
  (二)住院费用结帐单。
  市社保机构审核并扣除违规金额后,于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构。
  第三十四条 参加人因公外出或出差,在街道办区域之外的医疗机构门诊急诊抢救,及经核准转诊到市内或市外医疗机构的医疗费用,应在3个月(住院从出院日起算)内凭转出医院转诊证明、门诊病历或盖有医院印章的住院病历复印件、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳务工合作医疗证》等有关资料,到牵头医院办理报销手续。
  参加人因公外出或出差,在街道办区域之外的医疗机构急诊住院抢救的医疗费用,应在出院后3个月内凭盖有医院印章的住院病历复印件、出院诊断证明书或出院小结、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和《深圳市劳务工合作医疗证》等有关资料,到市社保机构办理报销手续。

第五章 监督管理

  第三十五条 参加单位应就近选择一家劳务工合作医疗定点医疗机构作为其就医点,所属参加人应在就医点就医,到其他医疗机构就医应办理转诊手续(急诊抢救除外)。
  第三十六条 劳务工合作医疗定点医疗机构应是持有卫生部门审核发放的医疗机构执业许可证并经社保机构授予定点资格的医疗机构。
  国有医疗机构经市社保机构选择确定为劳务工合作医疗定点医疗机构的,不得拒绝,其他医疗机构,由市社保机构与其协商确定。
  市社保机构应当与定点医疗机构签定协议,按照协议规定对定点医疗机构进行管理。
  第三十七条 定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则,按照本办法和协议的规定向参加人提供医疗服务,并建立与劳务工合作医疗制度相适应的内部管理制度。
  第三十八条 定点医疗机构提供医疗服务时,应当执行劳务工合作医疗药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
  定点医疗机构为参加人提供前款规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参加人或其亲属签字同意。
  第三十九条 由牵头医院负责管理的劳务工合作医疗费用,应单独建帐、独立核算、专款专用,年度结余的基金全部转下一年度继续使用。
  牵头医院应将每季度劳务工合作医疗收支情况,报送市社保机构。市社保机构有权对劳务工合作医疗门诊收支情况进行监督和检查。
  第四十条 市社保机构和卫生部门共同负责对定点医疗机构的监督管理。市社保机构或卫生部门进行检查和监督时,定点医疗机构有义务提供相关资料和费用清单。对拒不提供或者提供不全的,市社保机构可以拒付相应的费用。
  第四十一条 实行费用包干的定点医疗机构未提供参加人按本办法规定应享有的合作医疗服务的,市社保机构可予以警告或通报批评,并按协议规定扣付违约金。情节严重的,暂停或者取消其定点医疗机构资格。
  第四十二条 定点医疗机构或参加人有《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》规定的相同违规行为的,由市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定予以处理和处罚。
  第四十三条 用人单位不按照本办法规定参加劳务工合作医疗或不按照规定缴纳合作医疗费的,由市社保机构参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定予以处罚。
  用人单位未按规定缴交的合作医疗费不补交,未缴费期间发生的医疗费用由用人单位参照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付。
  第四十四条 任何单位和个人有权检举定点医疗机构、参加人、卫生部门和市社保机构工作人员的违法、违规行为。
  市社保机构对举报人实行奖励,具体办法参照《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》执行,奖励金额由市社保机构从劳务工合作医疗基金中支付。

第六章 附 则

  第四十五条 本办法所称的劳务工,是指非深圳户籍员工,但不包括超过规定退休年龄的人员。
  第四十六条 用人单位应当为本单位全部劳务工选择参加社会医疗保险或劳务工合作医疗。
  第四十七条 用人单位参加劳务工合作医疗的人数参照工伤保险参保人数。
  第四十八条 《深圳市劳务工合作医疗用药目录》和《深圳市劳务工合作医疗诊疗项目》由市劳动和社会保障部门制定。
  《深圳市劳务工合作医疗用药目录》应在《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品目录基础上,补充部分乙类药品,药品数量共900种。
  第四十九条 因工负伤的医疗费用按工伤保险的规定处理;产前检查、住院分娩、产后访视和计划生育手术等医疗费用按国家、省有关规定处理。
  第五十条 本办法所称的年度,为7月1日至下年6月30日。
  第五十一条 本办法所称“以下”包括本数,“以上”不包括本数。
  第五十二条 本办法自2005年3月1日起试行。摘自http://www.shenzhen.molss.gov.cn/main/catalog_6779.aspx


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